?????????? ????????? ????????????? ? ??????? ????????

Применение системной энзимотерапии в детской хирургии

Минаев С.В.

Ставропольская государственной медицинской академии, Россия

Доклад на VII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", Москва 10-14 апреля 2000 г.

В настоящее время применение новых методик и технологий в детской хирургии способствует улучшению результатов лечения. Одним из перспективных направлений в лечении хирургической патологии является системная энзимотерапия (СЭТ). Последняя представляет собой метод, основанный на применении комбинированных энзимных препаратов. Чаще всего эти препараты принимаются перорально, хотя иногда используется и способ введение в виде клизм. После частичного всасывания в пищеварительном тракте они системно действуют на весь организм, оказывая влияние на целый ряд жизненно важных процессов.
Однако в детской хирургии методика лечения и показания к применению СЭТ не разработаны, что и послужило основанием для углубленного изучения данного способа лечения и использования в детской хирургии.
Целью данного исследования было изучение эффективности системной энзимотерапии в послеоперационном периоде у детей, перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе хирургического отделения Детской краевой клинической больницы г. Ставрополя. Под нашим наблюдением находилось 28 детей в возрасте от 1 года до 14 лет. Группа детей, получавшая СЭТ, состояла из 8 мальчиков и 6 девочек. Для исследования влияния СЭТ был применен препарат Вобэнзим в основной группе. Контрольная группа была подобрана из детей (7 мальчиков и 7 девочек) приблизительно такого же возраста и с подобной патологией. Все дети наблюдались после проведения: экстренных и плановых реконструктивно - восстановительных операций (Табл. 1).

Табл. 1. Распределение больных по видам заболеваний

№ п/п	Нозология	Основная группа	Контрольная группа
	Острый аппендицит	4	4
	Острый холецистит	1	1
	Кишечная непроходимость	4	4
	Болезнь Гиршпрунга	2	2
	Функционирующие наружные кишечные свищи	3	3
	Итого	14	14

Препарат Вобэнзим применялся по следующей схеме: суточная доза составляла 1 драже на 6 кг массы тела разделённое на 3 приёма. Препарат применялся с 1 - 3 суток после операции на протяжении 3 - 4 недель.
При оценке эффективности лечения учитывались следующие критерии: субъективные данные (степень выраженности болевого и астеновегетативного синдрома, качество жизни); объективные данные, включавшие в себя динамику местных симптомов (боль, отек, гиперемия); лабораторные данные (содержание форменных элементов в периферической крови, СОЭ, иммунограмма).

Результаты исследования

Использование Вобэнзима в послеоперационном периоде у детей позволило получить хороший клинический эффект, касающийся не только объективных данных, но и улучшением качества жизни пациентов (Табл. 2).

Табл. 2. Влияние проводимого лечения на качество жизни пациентов в послеоперационном периоде

Показатель качества жизни	Основная группа	Контрольная группа
Очень хороший	55%	31%
Хороший	30%	19%
Удовлетворительный	15%	44%
Плохой	-	6%

В первую фазу раневого процесса у детей в контрольной группе отмечалась выраженная болезненность и отек в послеоперационной ране, недомогание. В группе детей, принимавших Вобэнзим, отек и болезненность были незначительными, самочувствие не страдало. Купирование боли (Диаграмма 1) в основной группе наступило достоверно (р<0,05) раньше - ко 2± 0,16 суткам после оперативного вмешательства, в контрольной группе - 4± 0,28 суткам. Так же отмечалось потенцирование эффекта обезболивающих и антибактериальных препаратов при их сочетанном применении с препаратом Вобэнзим. Быстрый регресс болевого синдрома в группе больных, принимавших Вобэнзим, позволил со 2-3 послеоперационных суток не прибегать к назначению обезболивающих средств.

Противоотечный эффект препаратов системной энзимотерапии обуславливался тем, что протеиназы расщепляли экстравазально выделенный фибрин и другие пептиды, снижали их осмотический эффект и повышенное онкотическое давление в пораженной ткани. Расщепление микротромбов улучшало микроциркуляцию, что приводило к ускорению утилизации из кровяного русла продуктов распада, а содержащийся в препаратах рутин стабилизировал эндотелий сосудов и препятствовал экстравазации.
Первичный анальгетический эффект препаратов системной энзимотерапии был обусловлен расщеплением медиаторов воспаления (брадикинин, гистамин, простагландины). Возникающий при данном способе лечения вторичный анальгетический эффект был обусловлен снижением онкотического давления и напряжения тканей, уменьшением отека и улучшением микроциркуляции, которые приводили к снижению локального ацидоза и улучшению оксигенации.
Вторая и третья фазы раневого процесса (регенерация и эпителизация) протекали различно в изучаемых группах. У детей, которым применялся Вобэнзим, субъективно не испытывали неприятных ощущений, объективно - были более активными, явления воспаления со стороны послеоперационной раны отсутствовали. Заживление ран происходило первичным натяжением. В контрольной группе отмечались явления дискомфорта, как общего, так и местного характера, наличие осложнений со стороны послеоперационной раны (серома - у 1 больного, нагноение послеоперационной раны - у 1 больного).
Анализируя эффективность применения препарата Вобэнзим при оценке лабораторных показателей воспалительной активности, было выявлено достоверное снижение показателей С-реактивного белка. Нормализация показателей белой крови происходила быстрее в группе детей, которым применялся Вобэнзим, в среднем на 3-4 суток раньше, чем в контрольной группе (Табл. 3).

Табл. 3. Динамика лабораторных показателей у детей после проведения оперативного вмешательства

№ п/п	Показатель	Основная группа			Контрольная группа
		до операции	3 сутки п/операции	7 сутки п/операции	до операции	3 сутки п/операции	7 сутки п/операции
	Лейкоциты (х10⁹/л)	11,1	5,75	5,6	11,12	7,05	6,82
	Эозинофилы	1,07	2,1	1,92	1,17	2,5	2,6
	Палочкоядерные	5,75	4,85*	2,3	6	9,33	2,8
	Сегментоядерные	62,2	53,5	52,2	59,5	60,75	51
	Лимфоциты	27	34,3	42,4	26,5	27	39,2
	Моноциты	5,3	3,2	4,2	5,33	4,75	4,2
	СОЭ	5,54	7,14	5,4	5,8	7	5

* - Достоверное значение p<0,05

Исследование иммунного статуса выявило нормализацию Т-лимфоцитов к 7-10 суткам после операции в основной группе. В контрольной группе сниженное количество Т-клеточного звена иммунитета сохранялись до 14-18 суток. Одновременно с этим у пациентов, получавших Вобэнзим, нормализовался индекс CD₄/ CD₈. В основной группе так же отмечалось более выраженное активирование гуморального иммунитета и факторов неспецифической защиты. Влияние СЭТ на иммунную систему детей характеризовалось иммуномоделирующим действием (протеиназы коррегировали изменения в иммунной системе на различных ее уровнях). Это приводило к усилению адаптационных возможностей детей.
Наряду с локальным снижением активности воспалительного процесса Вобэнзим оказывал модуляцию физиологических защитных реакций организма. Благодаря чему уже ко 2-4 суткам в основной группе происходила нормализация температуры тела, а в контрольной группе лихорадка держалась на протяжении 4-6 суток.
В результате проведения сочетанной терапии у всех детей в основной группе послеоперационный период протекал легче. Время заживления операционной раны было короче в основной группе (8,5± 0,53 суток), чем в контрольной группе (10,2± 1,28 суток). Отмечался четко выраженный противоотечный, противовоспалительный и вторично-анальгезирующий эффект, а так же ускорялись репаративные процессы при проведении СЭТ у детей (Фото 1-4). Длительность пребывания в стационаре у детей, которым применялся Вобэнзим, была короче и ограничивалась 11,62± 2,1 суток, а в контрольной группе койко-день составил 13,75± 2,9 суток.
Переносимость Вобэнзима была хорошей и ни у одного больного не отмечалось побочных эффектов. Все дети основной группы и их родители высоко оценили переносимость и эффективность Вобэнзима. На фоне применения системной энзимотерапии отмечалось ранняя активация больных, что делало более эффективным проводимое лечение.
Преимуществом данного вида лечения, наряду с широкими показаниями, является практически полное отсутствие противопоказаний и высокая эффективность, а так же удобная таблетированная форма. Последнее является немаловажным обстоятельством, поскольку снижает психогенную нагрузку на ребенка в детской хирургической практике благодаря отсутствию инвазивности проводимого лечении.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности системной энзимотерапии у детей. Хорошая переносимость препаратов системной энзимотерапии и совместимость последних с другими лекарственными средствами способствуют предотвращению осложнений и ускоряют сроки послеоперационной реабилитации у детей.

Фото 1. Формирование рубца к 7 суткам после оперативного вмешательства
(основная группа)

Фото 3. Формирование рубца к 10 суткам после оперативного вмешательства
(основная группа)