MUCOS Pharma CZ

Komplexná terapia lymfedému

Andrej Džupina

Interné oddelenie, NsP Bardejov

Zdravotnícké noviny - ZdN - Príloha (SK) 1999, 14. január, str. 10 - 11 


Ide o vysokoproteínový opuch podmienený zmenšenou lymfatickou transportnou a proteolytickou kapacitou

Až 50 % svetovej populácie má z času na čas istú formu vysokoproteínového opuchu. Ide o opuchy po poštípaní, zranení, popálení, alergické reakcie a podobne. V západných krajinách Európy je za 43 % všetkých chronických opuchov zodpovedná ablácia prsníku a Ca cervixu, 45 % je primárnych opuchov a 12 % má inú príčinu.

Definícia lymfedému

Pod pojmom edém rozumieme v klinickom zmysle slova opuch, ktorý je zpôsobený zmnožením tekutiny v mimobunkovom priestore. Ide o tzv. extracelulárny edém, na rozdiel od intracelulárneho, ktorý je podmienený zdurením buniek. Pre klasifikáciu edému je dôležitý jednak obsah bielkovín v tkanivovej tekutine a jednak prúdenie medzi tkanivom a lymfatickými cievami, ktoré môže byť veľké alebo malé.

Podľa tejto klasifikácie môžeme rozlíšiť tri druhy extracelulárneho edému:

  • nízkoproteínový - je zvýšený kapilárny tlak, koncentrácia plazmatických bielkovín je znížená;

  • vysokoproteínový s veľkým prúdom, je podmienený zvýšenou priepustnosťou cievnej steny;

  • vysokoproteínový s malým prúdom - lymfedém, je spôsobený tým, že lymfatický systém odstráni menej vody a bielkovín, než je normálna kapacita lymfatického systému.

Lymfedém je potom definovaný jako vysokoproteínový opuch podmienený zmenšenou lymfatickou transportnou a proteolytickou kapacitou. Je charakterizovaný štyrmi základnými znakmi: nadbytkom tekutiny v interstíciu, nadbytkom tekutiny v tkanivách, chronickými zápalovými zmenami, nadbytkom depozít fibrotických tkanív.
V rozvoji lmyfedému je možné rozlíšiť zhruba štyri štádiá: I. štádium - latentný lymfedém. Objavuje sa len prechodný opuch po banálnych kontúziach. I keď edém nie je možné objektívne dokázať, pacienti sa sťažujú na parestézie v postihnutej končatine, pocity bolesti, pálenia, napätia, pichania ihiel a pod. II. štádium - reverzibilný lymfedém - typicky sa zvyšuje opuch k večeru, v opuchu je ľahko možné vytlačiť jamku. Tekutina je v tomto štádiu zadržovaná v mobilnom tkanive práve zlyhávajúceho alebo zlyhaného lymfatického systému a na základe príťažlivých osmotických síl sú akumulované proteíny. III. štádium - ireverzibilný lymfedém, keď je už opuch tuhý, ťažko stlačitelný, pretože v tkanive sú udržiavané abnormálne proteíny. V tkanive sú už znaky chronického zápalu a fibrotizácie v stagnujúcom a málo okysličenom prostredí, čím sa fibrotizácia zvyšuje, hybnosť je obmedzená. IV. štádium - elefantiáza - konečné štádium rozvoja neliečeného lymfedému.

Primárny a sekundárny lymfedém

Lymfedém rozlišujeme primárny - vzniká na základe: ? hypoplázie (môže byť proximálny - postihuje dominantne lymfatické uzliny, distálny - postihuje dominantne lymfatické cievy, s dedičným výskytom - None-Milroy sy, Meige sy a idiopatický); ? primárny podmienený lymfektáziou (hyperplastický lymfedém) alebo sekundárny, ktorý je najčastejšie následkom exstirpácie lymfatických uzlín a ciev při operácii, poškodením lymfatických ciev žiarením a zápalom alebo blokádou lymfatických uzlín nádorom.
Lymfedém môže byť prvým prejavom recidívy onkologickej choroby, môže sa objaviť pomerne rýchlo, ale i v priebehu niekoľkých mesiacov alebo rokov. Pre prognózu a terapeutický postup je dôležité, či nejde o progresiu nádoru - nádorovú infiltráciu uzlín. Sekundárny lymfedém sa typicky objavuje před prekážkou - centrálne.

Anatomické, fyziologické a patofyziologické poznámky

Pochopenie formácie lymfatického systému na superficiálne zberné lymfatické cievy a hlboké cievy je základom pre fyzioterapeutické úkony. Povrchové zberné lymfatické cievy sú zodpovedné za 80 % lymfatickej záťaže, ale pretože tieto sú pri ožiarení najčastejšie poškodené, stávajú sa afunkčné v dôsledku fibrotizácie. To spolu s depresiou tvorby endotelových buniek následkom chemoterapie vedie k redukcii možnosti formácie nových lymfatických ciest alebo regenerácii starých. Výsledkom je tvorba lymfedému, ktorý sa často v iniciálnych štádiách prejavuje len v subjektívnych ťažkostiach pacienta, bez objektívneho dôkazu edému.
Organizmus kompenzuje spočiatku zmeny vo funkčnej schopnosti lymfatického systému jako následok štrukturálnych zmien týmito mechanizmami:

  • vývojom kolaterálneho lymfatického systému v postihnutej oblasti;

  • tokom lymfy cez tkaninové kanály;

  • vývojom lymfo-lymfatických anastomóz;

  • vývojom lymfo-venóznych anastomóz;

  • mobilizáciou mononukleárneho lymfatického systému.

Akýkoľvek fyzikálny terapeutický program má byť riadený tak, aby uľahčil homeostatický obnovovací proces. Pretože maximum tekutiny a bielkovín je odstraňované počiatočnými lymfatikmi, mal by byť tkaninový lymfatický tlak stupňovaný do takej miery, aby nedochádzalo k poškodeniu jemných terminálnych lymfatických štruktúr. Výška tlaku viac jako 60 torrov uzatvára povrchové lymfatiká, tlak viac jako 100 torrov počas jednej hodiny nezvratne poškodzuje lymfatický systém v podkoží. Je dokázané, že tlak 45 torrov uľahčuje vstup intersticiálnej tekutiny do iniciálnych lymfangiómov a tlak 70 je optimálny pre tok v fymfatických trunkoch. Z toho vyplýva, že optimálnym tlakom pre terapeutickú kompresiu kože a podkožia bude tlak, ktorý neklesne pod 25 torr a neprekročí hodnotu 60 torrov.
Samotná výška tlaku je len jednou z podmienok správnej terapeutickej kompresie, druhou podmienkou je optimálna frekvencia tlaku. Čas, ktorý je nutný na prietok z iniciálnych lymfatík do kolektorov bol stanovený na 0,6 až 1 sec, čas plnenia lymfangiómov bol stanovený na 5 až 7 sec, pričom 5 % zodpovedá systole a v zvyšnom čase - diastole je detekovateľná krátka fáza rýchleho a dlhšia fáza pomalého plnenia, s frekvenciou 6 pulzov za minútu.
Je ale potrebné zdôrazniť, že nie je nutné úplne plniť lymfatické cesty, ale skôr ich plniť častočne a často ich vyprázdňovať v tzv. lymfatickom rytme. Z tohto aspektu pripomínam, že pohyb kostrového svalstva a vonkajšia kompresia zvyšujú pohyb tekutiny do iniciálnych lymfangiómov, ale dôležitým faktorom je i vnútorná žilovo-svalová pumpa. Preto nie je vhodné pacientovi prikazovať absolútny kľud v postihnutej oblasti (končatine), ale práve pohybom (cvičením) je vhodné podporiť žilovo-svalovú pumpu, čím sa dostáva tkanivový mok do dvojrozmerného bezchlopňového systému za fyziologických podmienok.

Terapia lymfedému

Program terapie lymfedému je založený na anatomických, fyziologických a patofyziologických štrukturálnych a funkčných zmenách lymfatického systému. Program sa vyvíjal vďaka manželskému páru Vodderovcov v rokoch 1936 až 63, neskôr bol uvedený do praxe Asdonkom. V roku 1969 bola založená Spoločnosť manuálnej lymfodrenáže prof. Kuhnom v Nemecku, v roku 1981 založil prof. Foldi kliniku pre lymfológiu.

  • Drenážne techniky (manuálna lymfodrenáž) podľa Voddera, Foldiho, neskôr rozpracované Schobertom a Leduckom, dosiahli svetové uznanie. Efektívnosť je nepochybná, overená klinickými skúsenosťami, dokázaná hlavne Packeringom. Manuálna lymfodrenáž trvá 45 až 60 min, 1- až 2-krát denne, v tzv. "lymfatickom rytme", teda 5 až 7 sec naplňovanie a 1 sec vyprázdňovanie, primeraným tlakom, pričom celý cyklus liečby trvá 4 až 6 týždňov, podľa závažnosti stavu.

Princípom je ovplyvnenie a stimulácia kontralaterálnych i ipsilaterálnych kvadrantov lymfedematóznej končatiny a trupu, pričom dochádza k premiestňovaniu edémovej tekutiny a proteínov z oblasti lymfostázy. Terapia je započatá proximálne, aby bola tekutina premiestňovaná do vyprázdnených lymfatických ciest z distálnejších oblastí, kde je edém väčší. Dochádza k posilneniu funkcie kapilárnej lymfatickej pumpy a stimulácii aktivity tkaninových makrofágov, a tým k extralymfatickému odbúravaniu makromolekulových látok.
Efekt liečby závisí od lokalizácie a typu edému, veľkú úlohu má hlavne stupeň fibrotizácie podkožia, ktorý závisí od dĺžky trvania edému. Redukcia edému po 4 až 6 týždňoch trvania terapie je 30 až 60 %, pričom ale efekt terapie závisí od techniky lymfodrenáže, spôsobu bandážovania, použitého bandážovacieho materiálu a od samotného lymfoterapeuta. Úspech terapie v neposlednom rade závisí od samotného pacienta a jeho samoobslužnej lymfodrenážnej techniky po skončení intenzívnej časti terapie, pričom je veľmi osožný intenzívny kontakt s členom rodiny pacienta a jeho vyškolenie v lymfodrenážnych technikách.

  • Je samozrejmé, že sa hľadal spôsob ako prácu lmyfeterapeuta v oblasti končatín zmechanizovať a do istej miery aj zintenzívniť. Z tohoto dôvodu bola vyvinutá programovaná prístrojová kompresia prístrojom Pneuven Bevuk, dovozca na Slovensko MEDI s. r. o., ktorý podobným spôsobom ako manuálna lymfodrenáž uvolňuje proximálne uložené lymfatické cesty a postupuje podľa zvoleného programu distálnejšie. Interval medzi kompresiou a relaxáciou je 4 až 5 sec, pričom čiastočne cez seba sa prekrývajúce vzduchové komory vytvárajú tlakovú vlnu v odstupňovanom tlaku v každom úseku.

Aplikácii prístroja musí predchádzať ošetranie ingviny alebo axily lymfoterapeutom alebo po zaškolení i samotným pacientom. Najvhodnejšie programy pre činnosť prístrojov sú: rezorpcia, ktorá spočíva v postupnom naplnení jednotlivých komôr návleku vzduchom, a tým sa na končatine tvorí vzduchová vlna, ktorá postupuje z distálnych častí smerom proximálnym; prisúvanie, ktoré je vykonávané postupne z proximálnych partií smerom distálnym, teda každý úsek je posúvaný v celom rozsahu stále z periférnejších partií postupne tak, že sa nasledujúce pole dostáva postupne do akcie, až keď ho prístrojová vlna dosiahne a tak ženie lymfu v postupnej vlne vpred (k centru); členenie, to znamená, že z proximálnej oblasti prechádza naplnenie komory návleku v nasledujúcom kroku skokom, do oblasti záujmu a edémová tekutina je hnaná smerom centrálne (k srdcu); efloráž - vyhladenie - tak sa nazýva úkon, keď sa z distálnych partií postupuje v opakovaných krokoch proximálne.
Je nevyhnutné, aby návleky používané při programovanej prístrojovej kompresii boli dostatečnej dĺžky, aby nevyčnievali prsty lebo tým dochádza k zaškrteniu, čo je nevhodné hlavne při primárnom lymfedéme, lebo hlavne tam - na začiatku lymfangiómov býva najviac zmien a tie sa najťažšie reparujú. Taktiež zakončenie rukávu alebo nohavice musí byť funkčné, k použitiu sú i návleky na oblasť brucha. V Českej republike sú prístroje na drenáž lymfy predpisované pacientom na domáce použitie po 4- až 6-týždňovej intenzívnej terapii, ak je dokázané, že trvale insuficientný lymfatický systém vyžaduje dennú intenzívnu terapiu. Prístroje predpisuje školený lekár-lymfológ po schválení revíznym lekárom príslušnej ZP.

  • I napriek programovanému vybaveniu prístrojov je ruka lymfoterapeuta nenahraditeľná, jednak při ošetrovaní problematických lokalizácií, kde je naloženie návlekov nemožné (hrudník, tvár, krk, genitál) a jednak při vykonávaní zvláštnych tzv. antifibrotických hmatov v oblasti, kde je fibrotizácia kože a podkožia maximálna.

  • Nepochybne pomocnou metódou v terapii lymfedému je elevácia končatiny, je ale všeobecne známe, že až po 5 hodinách vedie ku klinicky detekovateľnej redukcii objemu, čo je využívané počas spánku.
  • Podstatne väčší význam má bandážovanie končatiny krátkoťažnými obväzmi (napr. Idealflex výrobca Hartmann-Rico), pokiaľ sa mení objem, po stabilizácii objemu je predpisovaný elastický rukáv alebo pančucha príslušnej dĺžky III. (tlak 40 mm Hg) alebo IV. kompresnej triedy - tlak 40 až 50 mm Hg (výrobca napr. Lonaris, Sigvaris). Do oblasti za kotníkom alebo v dlani, ktorá je pre vyvinutie potrebného tlaku bandážou problematická, sa vkladajú tzv. inday-e, teda vložky s vyosokou viskóznou elasticitou.
  • Cvičenie je vykonávané při edématóznej končatine s bandážou alebo v elastickom návleku, najlepšie večer, keď dochádza k zvýšeniu záťaže lymfatického systému. Začína sa cvičiť so zdravou končatinou, individuálny prístup je nutný tak, aby nedochádzalo k zvýšenému prísunu krvi, a teda zvýšenej filtrácii so zhoršením opuchu. Nevyhnutná je fáza relaxácie s abdominálnym dýchaním a krátkymi izometrickými svalovými kontrakciami celého tela, čo zlepšuje pohyb lymfy z brušných orgánov do ductus thoracicus.
  • Hydroterapia je v našich podmienkach využívaná len veľmi málo, kde v chladnejšej vode s teplotou okolo 25 şC, prispôsobenej lymfedematikom pôsobí vyšší hydrostatický tlak distálnejšie, čo je výhodné. Vhodný je predovšetkým tzv. vodný jogging a chôdza vo vode, ktoré by mali byť vykonávané při ponorení pacienta do vody do výšky hrudníka, plávanie. Lymfatická cirkulácia je odľahčovaná predovšetkým svalovou kontrakciou, pulzačným ovplyvnením cievneho systému a pohybom bránice.
  • Medikamentózna liečba sa využíva v terapii lymfedému predovšetkým vo forme enzýmoterapie (Wobenzym), kde zmesi proteolytických enzývov pôsobia priaznivo na odbúravanie vyskomolekulárnych látok v intersticiálnej tekutine a v aktivácii makrofágov. Je obnovovaná porušená mikrocirkulácia a umožnené odstránenie produktov zápalu. Opuchy podmienené extravaskulárnymi proteínmi a fibrínovými depozitmi sa ľahšie vstrebávajú. V minulosti zdôrazňovaná terapia diuretikami je nevhodná až škodlivá tým, že odstránením len vody dochádza k nahromadeniu proteínov a rýchlejšiemu rozvoju nezvratnej fibrotizácie podkožia lymfedematika.
  • Výhodné je zaradenie pomoci psychoterapeuta do systému terapie pacienta, použitie autogénneho tréningu. Podľa WHO klasifikácie je lymfedém zaradený do skupiny ochorení podmieňujúcich psychosociálny hendikep pacientov. Z celého radu psychosociálnych faktorov ovplyvňujúcich pacientov s lymfedémom je dôležitá bolesť v končatine, ťažkosti s obliekaním a obutím sa (nemožnosť konfekčného odevu), zníženie aktivity v práci a doma, narušenie "body image", psychické depresie a pod. K základným faktorom tiež patrí vzťah pacienta k ochoreniu (ignoranti, perfekcionisti, realisti) a fáza adaptácie na ochorenie, v ktorej sa pacient nachádza. Potrebné údaje sa získavajú pomocou špeciálne vypracovaných dotazníkov a cielenými pohovormi s pacientmi. Výsledkom vyhodnotenia týchto údajov je určitá forma terapie, pričom individuálny pohovor je základom, individuálna psychoterapia je nutná len vo výnimočných prípadoch, ak pacientovi chýba schopnosť adekvátnej adaptácie na ochorenie alebo prejavuje totálne popretie ochorenia. Dobré skúsenosti sú so skupinovou terapiou pacientov a ich rodinných príslušníkov, jako dplňujúca forma sa osvedčila aktivita v rámci klubov pacientov, napr. v rámci Ligy proti opuchom (jako je to zavedené napr. v ČR).

Záver

Lymfatický systém nášho tela nemá žiadnu výraznú rýchlosť jako systém cievny, má málo svaloviny v stene lymfatických ciev, samotné cievy sú jemné. Terapia má byť súhlasná s rytmom lymfatík, nemá byť agresívna. Má sa zakladať na znalostiach anatomických, fyziologických a patofyziologických, a tak poskytovať optimálnu starostlivosť při zaradení pacientov do spoločnosti. Zvlášť nedostatečná je starostlivosť o deti, kde sa pridružujú i poruchy psychosociálne. Komplexnou terapiou je možné ochorenie stabilizovať a život pacienta zlepšiť a skvalitniť. V tejto oblasti má ale slovenská medicína obrovský dlh voči pacientom a je úlohou budúcnosti tento stav zmeniť.

Chcete zobrazit informace, které jsou určeny výhradně odborníkům (podle § 2a zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, v platném znění), tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat, nebo vydávat.
  1. Kliknutím na tlačítko "ANO" výslovně prohlašuji a potvrzuji, že jsem odborníkem, tedy osobou oprávněnou léčivé přípravy vydávat či předepisovat. V případě, že nepatříte mezi osoby oprávněné léčivé přípravky předepisovat, nebo vydávat, opusťte prosím tyto stránky stisknutím tlačítka NE.
  2. Kliknutím na tlačítko "ANO" výslovně prohlašuji a potvrzuji, že je mi známa definice odborníka. V případě, že nikoliv nebo v případě, že nepatříte mezi osoby oprávněné léčivé přípravky předepisovat, nebo vydávat, opusťte prosím tyto stránky stisknutím tlačítka NE.
  3. Pro případ, že nejsem odborníkem, pak jsem seznámen s riziky, kterým se vystavuji v důsledku možného chybného vyhodnocení informací, které jsou určeny odborníkům, přičemž tato rizika zcela akceptuji.
Přejete-li si pokračovat a tím potvrdit, že jste tímto odborníkem, stiskněte ANO.