MUCOS Pharma CZ

Akutní lipodermatoskleróza a latentní žilní insuficience

(Kasuistika)

A. Pospíšilová

II. Dermatovenerologická klinika FNsP Brno-Bohunice, Přednosta: doc. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc.

Praktická flebologie 1997, Roč. 6, č.2, str. 72-73.

(17-05-3)


Klíčová slova: lipodermatoskleróza - žilní insuficience - diagnostika a léčba

Akutní lipodermatoskleróza je onemocnění, které je charakterizováno silně bolestivým infiltrátem živě červené či purpurové barvy na vnitřní straně dolní třetiny bérce. Postižená část je tuhá, indurovaná, mnohdy provázená edémem (3, 4). Onemocnění je často při diferenciálně diagnostických úvahách zaměňováno - zvláště v počátečním stádiu - s flebitidou, nodózním erytémem, celulitidou, erysipelem, sv. morfeou (7). Akutní lipodermatoskleróza má obvykle prolongovaný průběh. Trvá měsíce a není-li léčena, přechází zpravidla do formy chronické (7, 10). Chronická lipodermatoskleróza se klinicky projevuje hyperpigmentovanou indurací na mediální straně bérce, avšak v této fázi již nebolestivou (9). Lipodermatoskleróza téměř vždy souvisí s žilní insuficiencí (4, 8).
V tomto sdělení je popsán případ akutní lipodermatosklerózy u nemocné bez klinických známek žilní insuficience.

Popis případu

Pacientka: 70 roků, důchodkyně.
Rodinná a osobní anamnéza: ve vztahu k žilním onemocnění bezvýznamná.
Nynější onemocnění: nemocná uvádí, že před 8 měsíci začala pociťovat bolest na vnitřní straně bérce pravé dolní končetiny, lokalizovanou nad kotníkem. Současně se v postiženém místě objevil ohraničený infiltrát živě červené barvy. V této fázi onemocnění se pacientka poprvé dostavila k lékaři, který podle klinického obrazu a subjektivních potíží vyslovil podezření na flebitidu. Nemocná užívala dlouhodobě Cilkanonl 3x 1 tbl. denně, Ibuprofen tbl. 2x400 mg denně, následně Diclofenac 2x 1 tbl. denně a konečně Surgam 2x1 tbl. denně. Kožní nález se však při této terapii nelepšil, naopak infiltrát se zvolna rozšiřoval, bolest se stupňovala, intenzivní zarudnutí přetrvávalo. Objektivní nález, absence celkových příznaků a negativní výsledek antistreptolyzinového titru vyloučily erysipel. V postiženém ložisku byly náznaky uzlovitého formování zánětu, proto se pracovní diagnóza ubírala směrem k nodóznímu erytému. V celkové terapii byla venotonika a nesteroidní antiflogistika zaměněna za antibiotika - Doximycin a Rovamycin tbl. Místně se aplikovala Heparoid mast, Ketazon 10 % mast, Polysan, střídavě s obklady z borové vody. Ani po této terapii se nález nezIepšil, infiltrát měl splývající charakter. Nemocná se v této době, po 8. měsíčním trvání nemoci, dostavila do flebologické poradny II. kožní kliniky v Brně.

Status localis

Na vnitřní straně distální třetiny bérce pravé dolní končetiny je tuhé, infiltrované až indurované, neostře ohraničené ložisko velikosti asi 18x 12 cm. Postižená část je živě červené barvy, se známkami akutního zánětu. Obě dolní končetiny jsou bez varixů a dalších projevů chronické žilní isuficience. Klinický nález v této fázi nebyl typický pro tromboflebitidu ani pro nodózní erytém. Charakter postiženého ložiska, subjektivní obtíže a doba trvání onemocnění, svědčily pro akutní 1ipodermatosklerózu.

Vyšetření

Přesto, že pacientka neměla zjevné známky chronické venózní insuficience, byl vyšetřen žilní systém, neboť - jak je známo - akutní lipodermatoskleróza se vyskytuje téměř vždy ve spojení s nedostatečností žilního systému. V rámci dostupných vyšetřovacích metod byla pacientka vyšetřena barevnou duplexní ultrasonografií, s tímto výsledkem: t. č. neprokázány známky trombotické okluze ani insuficience chlopní hlubokého žilního systému. Insuficience ústí VSM vpravo, reflux v ústí VSM vlevo.
Funkční stav žilního systému byl vyšetřen digitální fotopletysmografií (D-PPG přístrojem).
Na pravé dolní končetině byla zjištěna CVI III. stupně (To = 8 sec) graf. č. 1), na levé dolní končetině byly všechny parametry ve fyziologické normě (graf č. 2).
Z výsledků obou vyšetření byla zcela zřetelně potvrzena diagnóza CVI a její souvislost s akutní lipodermatosklerózou.

TERAPIE

Vzhledem k tomu, že pacientka byla v předcházejícím období léčena antibiotiky, nesteroidními antiflogistiky a venotiky bez úspěchu, snažili jsme si zvolit jinou účinnou léčbu. Jelikož jsme měli k dispozici preparát Wobenzym tbl., zahájili jsme u pacientky léčbu tímto lékem, v jehož indikaci jsou zánětlivé infiltráty při žilním postižení. Wobenzym byl podáván v dávce 3x5 tbl. denně. Celková léčba byla doplněna místní aplikací Reparil gelu a přikládáním kompresivních obinadel. Při kontrole za 14 dní se nález na bérci podstatně zlepšil, zarudnutí ustupovalo a bolestivost se zmenšila. Dávkování Wobenzymu bylo upraveno na 3x2 tbl. denně. Za další 2 týdny v postiženém ložisku vymizely známky infiltrace, lehce hyperpigmentovaná kůže spolu s podkožím byla tužší, se známkami subkutánní fibrózy, jako výsledek procesu hojení. 

Digitální Photo-Plethysmographie

Protokol vyšetření
číslo: 00003 (Version 3.0)
PPG-Křivka
Venosní plnicí čas : To = 8 s
Doba polov. amplitudy : Th = 3 s
Venosní drenáž . Vo = 1,0%
Venosní plnicí plocha . Fo = 6 %s


Graf č. 1

Digitální Photo-Plethysmographie

Protokol vyšetření
číslo: 00002  (Version 3.0)
PPG-Křivka
Venosní plnicí čas . To > 45 s
Doba polov. amplitudy : Th = 21 s
Venosní drenáž . Vo = 6,9 %
Venosní plnicí plocha . Fo > 139 %s


Graf č. 2

akulip1.gif (681 bytes) akulip2.gif (1452 bytes)

ZÁVĚR

U 70-leté pacientky byla potvrzena diagnóza akutní lipodermatosklerózy spojené s latentní žilní insuficiencí. Po léčbě enzymatickým preparátem Wobenzym došlo k ústupu původních akutních projevů a k následné fibrotizaci kůže a podkoží.

DISKUSE

Akutní lipodermatoskleróza je onemocnění, které téměř vždy souvisí s žilní insuficiencí (4). Zpravidla postupně přechází do chronického stádia. V akutní fázi bývá velmi často zaměňováno s flebitidou, nodózním erytémem, erysipelem, popř. morfeou (1). Diagnóza podle klinických projevů není tedy jednoznačná. Při určení diagnózy je nutné se zaměřit na vyšetření žilního systému, a to i v případech, kdy klinické projevy varikozity chybí. Mezi dostupnými vyšetřovacími metodami by neměla v současné době chybět duplexní sonografie a D-PPG vyšetření (9).
V našem případě tato vyšetření významně přispěla k objasnění příčiny onemocnění, neboť výsledky zcela jasně prokázaly žilní insuficienci postižené končetiny.
Složitou otázkou zůstává návrh vhodné terapie v akutním stádiu lipodermatosklerózy. Venotika v monoterapii jsou většinou bezúspěšná, stejně tak i nesteroidní antiflogistika a antibiotika.
Podle literárních údajů je uváděn velmi dobrý terapeutický výsledek po Stanozolu (2,6), steroidním anaboliku, které stimuluje fibrinolytickou aktivitu. V našem sledovaném případě jsme zaznamenali rychlý ústup akutních příznaků po enzymatickém preparátu Wobenzym (1,5), který má rovněž výrazný fibrinolytický účinek, kromě protizánětlivého, antiedematózního a analgetického.

Literatura

  1. Bülau B.: Systemische Therapie mil Enzymen bei Gefässerkrankungen. Wasomed, Sonderdruck, 11, 1991, s. 58-60.
  2. Colgan M. P., Moore D. J., Shanik D. G.: Drug therapy for venous ulcers. New methods of treatment. Phlebology Suppl. I, 1992, s. 41-43.
  3. Falanga V.: Venous ulceration. J. Dermatol. Surg. Oncol., 19, 1993, s. 764-771.
  4. Greenberg A. S., MD, Hasan A., MD, Montalvo B. M., MD, Falabella A. F., MD, Falanga V., MD.: Acute lipodermatosclerosis is associated with vanous insufficency. J. Am. Acad. Dematol. vol. 35, 4, 1996, s. 566-568.
  5. S. Guggenbichler J· P·: Einfluss hydrolitischer Enzyme auf Thrombusbildung und Thrombose. Med. welt 39, 1988, s. 277-280.
  6. Helfman I., Falanga V.: Stanozol as a novel therapeutic agent in dermatology. J. Am. Acad. Dermatol., 33, 1995, s. 254-258.
  7. Kirsner R. S., Pardes J. B., Eaglstein W. H. et al.: The clinical spectrum of lipodermatosclerosis. J. Am. Acad. Dermatol. 28, 1993, s. 623-627.
  8. Scurr J. H., Coleridge Smith P. D.: Pathogenesis of venous ulceration. Phlebology Suppl. 1, 1992, s. 13-16.
  9. Weber J., May R.: Funktionelle Phlebologie. Georg Thieme Verl. Stuttgart- New York, 1990, s. 681 .
  10. Wuperman Th.: Varizen, Ulcus cruris und Thrombose. Springer Verl., Berlin - Heidelberg, 1986, s. 390.
Chcete zobrazit informace, které jsou určeny výhradně odborníkům (podle § 2a zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, v platném znění), tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat, nebo vydávat.
  1. Kliknutím na tlačítko "ANO" výslovně prohlašuji a potvrzuji, že jsem odborníkem, tedy osobou oprávněnou léčivé přípravy vydávat či předepisovat. V případě, že nepatříte mezi osoby oprávněné léčivé přípravky předepisovat, nebo vydávat, opusťte prosím tyto stránky stisknutím tlačítka NE.
  2. Kliknutím na tlačítko "ANO" výslovně prohlašuji a potvrzuji, že je mi známa definice odborníka. V případě, že nikoliv nebo v případě, že nepatříte mezi osoby oprávněné léčivé přípravky předepisovat, nebo vydávat, opusťte prosím tyto stránky stisknutím tlačítka NE.
  3. Pro případ, že nejsem odborníkem, pak jsem seznámen s riziky, kterým se vystavuji v důsledku možného chybného vyhodnocení informací, které jsou určeny odborníkům, přičemž tato rizika zcela akceptuji.
Přejete-li si pokračovat a tím potvrdit, že jste tímto odborníkem, stiskněte ANO.