MUCOS Pharma CZ

Použitie enzýmov v chirurgii

Škultéty J., Durdík Š., Šimo J.

1. chirurgická klinika FN a LFUK

Zdravotnické noviny - ZdN - príloha 1997, 20. november, str. 5


Široké indikačné spektrum v perioperačnom i pooperačnom období

Základy vedecky podloženého záujmu o liečbu enzýmami možno hl'adat' v 18. storočí, ked'de Reaumur a Spallanzani objavili deštrukčné účinky žalúdočnej št'avy na bielkoviny v potrave. O sto rokov neskôr sa podarilo Teodorovi Schwannovi izolovat' zo žalúdočnej št'avy látku, ktorá účinne štiepila a rozpúšt'ala bielkoviny. Nazval ju pepsín. Názov fermenty ako prvý použil Louis Pasteur. Nemecký fyziológ a lekár Willy Kuhne zaviedol v roku 1878 pre biokatalyzátory názov enzýmy.
Začiatkom tohto storočia sa zaoberal liečbou enzýmami Dr. Beard. Pacientom s rakovinou podával do žily extrakt, ktorý získal z pankreasu čerstvo utratených teliat. Údajne mal dobré výsledky.
Za zakladatel'a enzýmoterapie sa považuje profesor Max Wolf, ktorý sa zaoberal predovšetkým vplyvom enzýmov na rakovinové bunky. Zisti1, že enzýmy sú schopné zabrzdit' alebo dokonca zastavit' nádorový rast. Vedeckým pokračovatel'om sa stal jeho žiak Dr. Karl Ransberger, ktorý stojí na čele súčasného výskumu liečebne používaných enzymatických zmesí.

Základné účinky enzýmov

Antiflogistický účinok. Enzýmy svojím protizápalovým účinkom zmierňujú priebeh zápalu a sprievodné poruchy obranných reakcií. Podiel'ajú sa na deštrukcii plazmatických proteínov, ktoré pri akútnom zápale prenikli do interstícia. Podobne sa podiel'ajú na depolymerizácii a eliminácii zápalových mediátorov.

Antiedematózny účinok. Enzýmy svojím deštrukčným pôsobením na proteíny v interstíciu a ich elimináciou znižujú onkotický tlak v edematóznom tkanive. Podiel'ajú sa aj na degradácii fibrínu, a tým zlepšujú reologické vlastnosti krvi. Dochádza k zlepšovaniu mikrocirkulácie, vytvárajú sa podmienky na odsun produktov zápalu a adekvátne zásobovanie kyslíkom a živinami.

Fibrinolytický účinok. Enzýmy podporujú aktiváciu fibrinolýzy prostredníctvom aktivácie plazminogénu, depolymerizácie a zmenami v kvalite fibrínovej siete. Napomáhajú rozpúšt'anie mikrotrombov, dochádza ku otváraniu fyziologických drenážnych kanálov. Výsledkom je zlepšenie reologických vlastností krvi.

Imunomodulačný účinok. Perorálne aplikované enzýmy pomáhajú obnovovat' porušenú elimináciu tzv. "patogénnych imunokomplexov". Umožňujú fagocytózu bunkami mononukleárového fagocytárneho systému. Nastáva uvol'ňovanie lymfokínov a aktivujú sa NK-bunky a cytotoxické lymfocyty. Enzýmoterapia podporuje tvorbu tumor-nekrotizujúceho faktoru (TNF-alfa), IL-1beta a IL-6.

Sekundárny analgetický účinok. Degradáciou mediátorov bolesti, znížením onkotického tlaku a tkanivového napätia a zlepšením reologických vlastností krvi možno podávaním enzýmov dosiahnut' výrazný analgetický efekt. Uplatňuje sa aj eliminácia toxických produktov metabolizmu a lepšia oxygenácia postihnutých tkanív.

Efekt vehikula. Enzýmy podporujú lepšiu rezorbciu niektorých liekových preparátov a umožňujú dosiahnut' ich vyššie hladiny v plazme a lymfe. Obzvlášt' je to výhodné v antibiotikoterapii a chemoterapii.

Systémová enzymoterapia

Lokálne liečebné účinky enzýmov využíva I'udstvo už storočia. Používali sa na nehojace sa rany a ako substitučná terapia pri ochoreniach gastrointestinálneho traktu. Enzýmy sa vstrebávajú z tráviaceho traktu predovšetkým v tenkom čreve. Povrch enterocýtov sa z hl'adiska rezorbcie znásobuje početnými mikroklkmi. Rezorbcia enzymatických makromolekúl sa deje predovšetkým transcelulárne. Pre príjem makromolekúl sú určené špecializované enterocyty, ktoré pokrývajú zhluky lymfatického tkaniva v črevnej stene tzv. Payerove pláty a lymfatické folikuly. Tieto enterocyty sa nazývajú M-bunky alebo tiež FEA-bunky (s folikulmi asociované epiteliálne bunky).
M-bunky sú priepustné v oboch smeroch pre makromolekuly. Ich intímne susedstvo s lymfoidným tkanivom v črevnej sliznici nasvedčuje, že príjem nerozštiepených alebo čiastočne rozštiepených proteínov má význam v imunitných reakciách. V menšom rozsahu je transport proteínov zabezpečovaný aj fago-, resp. pinocytózou normálnych enterocytov. Na rezorbcii makromolekulárnych proteínov sa podiel'ajú aj lymfocyty vycestované do črevného lúmenu, ktoré ich uvol'ňujú v nezmenenej forme do interstícia pri spätnom preniknutí črevnou bariérou.
Po intestinálnej rezorbcii sa proteinázy v krvi viažu na antiproteinázy. Najdôležitejšie sú alfa-1-antitrypsín a alfa-2-makroglobulín. Touto väzbou sa dosiahne antigénna protekcia proteináz bez toho, aby bola ovplyvnená ich enzymatická aktivita. Dokázalo sa, že z pôvodne podaného množstva enzýmov sa rezorbuje vo vysokomolekulárnej forme: 45 % amylázy, 26 % trypsínu; 14 % chymotrypsínu, 18 % pankreatínu a 6 % papaínu.
Pre vysokú špecificitu voči substrátom využíva systémová enzýmoterapia v liečebných preparátoch predovšetkým enzýmové zmesi. Najčastejšie sa používajú pankreatín, chymotrypsín, amyláza, lipáza, bromelaín a papaín. K dispozícii na trhu je Wobenzym, Phlogenzym a Wobe-Mugos (tab.)

Všetky tablety a granulát sú acidorezistentné voči žalúdočnej št'ave, aby sa dosiahlo vstrebávanie v tenkom čreve. Horeuvedené enzýmy sa získavajú z hovädzích a prasačích pankreasov, z plodov ananásu, papáje a kvetov Sophora japonica L. Galenické korigenciá obsahujú sacharózu, laktózu, zemiakový a obilný škrob v dávkach bezpečných aj pre diabetikov. Uvedené preparáty nie sú toxické ani vo väčších dávkach. Nemajú žiadne mutagénne, transformačné alebo karcinogénne účinky. Podobne ich podávanie neuvol'ňuje žiadne mutagénne alebo karcinogénne látky. Vysoké dávky môžu spôsobit' prechodné zmeny stolice a zápachu plynov. Môžu tlmit' psychickú aktivitu, chut' do jedla a môže nastat' prechodný pokles telesnej hmotnosti. Vel'mi zriedka môže dôjst' k alergickým kožným reakciám, ktoré sa zvládnu bežnými terapeutickými postupmi. Enzýmy sa podávajú spravidla trikrát denne, 30 minút pred jedlom. Je potrebné dostatočné zapitie tekutinami v množstve 0,25 až 0,5 l.
Kontraindikácie sú relatívne. Zvýšenú pozornost' je treba venovat' pacientom s t'ažkými vrodenými a získanými poruchami zrážanlivosti krvi. Treba akceptovat' ich fibrinolytický účinok. Nemali by byt' podávané pacientom s alergiou na bielkoviny živočíšneho alebo rastlinného pôvodu. V tehotenstve a pri dojčení treba ich aplikáciu kriticky zvážit'.

Indikácie

Hlavné farmakologické vlastnosti enzýmových zmesí, t.j. antiflogistický, antiedematózny, fibrinolytický, imunomodulačný, analgetický účinok a efekt vehikula pre antibiotiká a chemoterapeutiká predurčujú použitie enzýmov v chirurgickej a traumatologickej praxi.

Systémová enzýmoterapia je vhodná všeobecne v perioperačnom a pooperačnom období:

  • zlepšuje hojenie operačných rán a anastomóz;
  • podiel'a sa na prevencii tromboembolických komplikácií v pooperačnom období;
  • znižuje komplikácie vznikajúce následkom neadekvátnej zápalovej reakcie a nadmernými edémami;
  • rozširuje možnosti adjuvantnej liečby v onkochirurgii - okrem všeobecných výhod, ktoré ponúka chirurgovi pri každej operácii; poskytuje možnost' znižovania rizika perioperačnej diseminácie zhubného nádoru, znižuje výskyt metastáz a recidív (Wobe-Mugos);
  • použitie enzymatických zmesí znižuje výskyt a stupeň pooperačných adhézií, a to aj pri pooperačnej rádioterapii; u pacientov liečených chemoterapiou dochádza k zmierneniu nežiaducich účinkov chemoterapie.

Okrem systémovej enzýmoterapie je vhodné využitie aj lokálnych účinkov proteolytických zmesí enzýmov:

  • urýchl'ujú hojenie abscesov a abscesových reziduálnych dutín v dutine brušnej, ako aj v pleurálnej dutine;
  • urýchl'ujú vstrebávanie pleurálnych výpotkov a ascitu; lokálnou fybrinolýzou sú dobrou prevenciou následných zrastov.

V prípade nešpecifických črevných zápalov je liečba zameraná antiflogisticky. Od enzýmoterapie je možné očakávat' priamy antiflogistický účinok, resp. zníženie dávky primárnych antiflogistík, a tým aj ich nežiaducich účinkov. Systémová enzýmoterapia má široké uplatnenie v traumatológii. Vážnym problémom traumatológie je edém. Je častou príčinou ischemizácie končatín, vzniká kompartment syndróm, periférne nervové poruchy, prolonguje hojenie rán, dochádza k predl'ženému kostnému hojeniu, môže vzniknút' Sudeckova dystrofia a nakoniec aj infekcia. Edém vzniká napriek početným opatreniam po úraze, v priebehu transportu, po operácii aj ako komplikácia sádrovej imobilizácie. Antiedematózny účinok proteolytických enzýmov je jednoznačný a prekvapujúci. Svoje uplatnenie enzýmy nachádzajú tiež pri lymfoedémoch hornej končatiny po operácii pre karcinóm prsníka, ako aj pri chirurgicky komplikovane riešitel'ných lymfedémoch dolných končatín.

Početné indikačné možnosti systémovej, ako aj lokálnej enzýmoterapie (žial', zatial' nie sú na našom trhu proteolytické enzýmy určené na lokálne požitie) v chirurgii a traumatológii sú dôkazom vhodnej asociácie enzymatických zmesí, čo umožňuje využit' ich hlavné účinky v jednej liekovej forme u chirurgicky chorých pacientov.

Chcete zobrazit informace, které jsou určeny výhradně odborníkům (podle § 2a zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, v platném znění), tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat, nebo vydávat.
  1. Kliknutím na tlačítko "ANO" výslovně prohlašuji a potvrzuji, že jsem odborníkem, tedy osobou oprávněnou léčivé přípravy vydávat či předepisovat. V případě, že nepatříte mezi osoby oprávněné léčivé přípravky předepisovat, nebo vydávat, opusťte prosím tyto stránky stisknutím tlačítka NE.
  2. Kliknutím na tlačítko "ANO" výslovně prohlašuji a potvrzuji, že je mi známa definice odborníka. V případě, že nikoliv nebo v případě, že nepatříte mezi osoby oprávněné léčivé přípravky předepisovat, nebo vydávat, opusťte prosím tyto stránky stisknutím tlačítka NE.
  3. Pro případ, že nejsem odborníkem, pak jsem seznámen s riziky, kterým se vystavuji v důsledku možného chybného vyhodnocení informací, které jsou určeny odborníkům, přičemž tato rizika zcela akceptuji.
Přejete-li si pokračovat a tím potvrdit, že jste tímto odborníkem, stiskněte ANO.